Gluten sensitivitet – Kill your darlings

“Rigtig” gluten intolerance, eller Cøliaki, er en alvorlig sygdom, som, hvis uopdaget eller ubehandlet, fører til svære mave-/tarmproblemer, fejlernæring, anæmi og øget risiko for en lang række andre tarmproblemer. Nu har det i lang tid været sådan, at de mere progressive, alternative/holistiske dele af kostvejledermiljøet har anbefalet, at man fjerner kornprodukter fra sin kost, fordi gluten skulle være skidt og skulle kunne udløse mildere (i forhold til Cøliaki) fordøjelsesproblemer i en større del af befolkningen. Det etablerede, lidt mere konservative og stringent faglige miljø har afvist dette, idet der ikke var noget evidens for det, og fordi den type selvdiagnoser ret ofte er præget af psykosomatoser, altså symptomer som ikke stammer fra kropslige fænomener, men fra psyken. Her i de sidste måneder er der kommet noget forskning, som indikerer, at der rent faktisk er noget om snakken, så det er værd at behandle her på bloggen. Specielt fordi det ligger i spændingsfeltet mellem det konservative fagmiljø og det alternative empirikermiljø, som jeg finder så interessant.

Jeg vil, indrømmet, sige at jeg har været en af de folk, der har været skeptiske overfor, om denne mildere type glutenintolerance og fødevareintolerance generelt var virkelige sygdomme eller et udslag af noget andet, og dermed er dette blogindlæg oggså i et vist omfang en indrømmelse (deraf “kill your darlings” – det har godt nok ikke været en af mine darlings, men jeg synes det så catchy ud i titlen ;o). I et udslag af akut selvretfærdiggørelse vil jeg dog påpege, at jeg i denne diskussion har forsøgt at “dække mine baser” i den forstand, at 1) jeg altid har påpeget fravær af evidens ikke er det samme som evidens for fravær (der har ikke været lavet gode studier på denne form for glutenintolerance før indtil for ganske nyligt), samt 2) at ernærings- og sundhedsvidenskaben har et forklaringsproblem i kraft af at cirka 10% af befolkningen (15-25% kvinder og 1-5% mænd) døjer mere eller mindre kronisk med irritabel tyktarm, som videnskaberne ingen god forklaring har på. Det er underforstået, at jeg mener, at disse tilfælde af irritabel tyktarm kan være forklaret i et vist omfang af glutenproblematikker.

Hvad er det med Irritabel tyktarm?

Idet irritabel tyktarm figurerer en del længere nede i indlægget, synes jeg lige det er på sin plads at beskrive dette problem først…

Irritabel tyktarm eller Irritable bowel syndrome (IBS) er et syndrom, der karakteriseret ved mavesmerter, luft i maven, diarrhea og evt. blodig afføring. Der findes forskellige diagnosekriterier, som vægter disse komponenter forskelligt, hvilket selvfølgelig betyder at, hvor mange der findes med IBS, afhænger af, hvilken diagnose man bruger. Man ved dog at:

• forekomsten er stigende i den vestlige verden
• forekomsten er 2-4 fold større hos kvinder end hos mænd
• forekomsten er større hos psykisk udsatte

Hvilke sygdomme har man forbundet med Gluten indtil nu?

Man har erkendt, at der findes hvedeallergi og glutenintolerance/Cøliaki, som er forskellige sygdomme, der kan udløses af komponenter fra hvede/korn.

Hvedeallergi er sjældent (de studier der er lavet på det har vist at 2 ud af 1000 voksne har hvedeallergi). Det er en “klassisk” hypersensitivitetsreaktion rettet mod to klasser af proteiner fra glutenfraktionen ved navn prolaminer (prolaminer i hvede hedder gliadiner) og gluteliner. Disse klasser findes i alle typer korn, men med forskellige “familiemedlemmer”. At det er en klassisk hypersensitivitetsreaktion betyder, at man ved, hvilken gren af immunsystemet, det kommer fra (TH2 leukocytter) og hvilke celler, der skaber selve symptomerne (IgE-aktiveret degranulering af mast celler og basofile leukocytter) og hvilke substanser, der udløser dem (histaminer, leukotriener, prostaglandiner). Dermed er det også ret let at måle entydigt, om folk er hvedeallergikere, for man kan måle tilstedeværelsen af IgE antistoffer mod hvedekomponenter i deres blod, og man kan måle under kontrollerede omstændigheder (priktest), om de har en hypersensitiv reaktion.

hvede. Looks good ;o)

Gluten intolerance/Cøliaki er autoimmun sygdom specielt i tyndtarmen, som har en stærk genetisk komponent. Næsten alle, der har Cøliaki, bærer en udgave af HLA-DQ genet, som har disponeret dem for sygdommen. Sygdommen er noget mere almindelig end hvedeallergi og forekommer i 1 ud af 100-200. Cøliaki er langt mere kompleks og beror til dels på, at visse prolaminer gør tarmvæggen utæt, hvilket tillader proteiner at sive ud i blodet, hvilket øger risikoen for, at disse proteiner kan give ophav til en hypersensitiv reaktion. Sygdommen skrider frem, så længe der er fortsat eksponering af gluten, og med tiden vil tarmvæggen tage alvorligt skade og med tiden miste en stor del af sin funktionalitet. Eftersom optagelsen af næringsstoffer primært sker i tyndtarmen, er fremskredne stadier af cøliaki forbundet med fejlernæring. Når man fjerner gluten fra kosten, normaliseres tarmvæggen normalt, men hvis skaden på tarmvæggen er slem nok, kan den godt blive ved med at være forstyrret. Når sygdommen er til stede, vil man ofte kunne finde antistoffer mod glutenproteiner, men også autoimmune antistoffer mod proteiner fra kroppen. De fleste diagnosekriterier for sygdommen rummer blodtests for disse antistoffer samt kikkertundersøgelser af tyndtarmen, hvor man inspicerer evt. skade på tarmvæggen.

Hvad er så det nye?

En italiensk forskergruppe (Carroccio et al, 2012) har lagt noget grundigt arbejde i den her lidt blødere glutenintolerance, som mange i det alternative kostvejledermiljø har beskrevet som noget faktuelt. Forskergruppen har:

• inkluderet folk, der er på deres klinik med IBS symptomer (efter et bestemt etydigt klinisk kriterie), hvis symptomer klarer op på en glutenfri diæt
• ekskluderet folk med hvedeallergi
• ekskluderet folk med Cøliaki

Hvad er der så kommet ud af det?

For det første kan det skabe en accept af at gluten sensitivitet er en rigtig sygdom og samtidig give en bredere og mere helhedsorienteret forståelse af gluten intolerance. Gluten intolerance repræsenterer nemlig i virkeligheden et spektrum af problemer, der rangerer fra cøliaki og rigtig allergi til “gluten sensitivitet”, der beskrives som en non-celiac wheat/gluten sensitivity.

Hvad mennesker er “skabt til” at spise

Et af argumenterne, som hyppigt fremføres for, at mennesker skal undgå mælk og korn er, at det er introduceret til det moderne menneskes diæt så sent i vores udvikling (indenfor de sidste 10-20.000 år), at vores genetik ikke har tilpasset sig, og at vi derfor ikke er “lavet” til at indtage det. I min øjne er det et lidt afstumpet syn på evolution, og det vil jeg gerne redegøre for. Evolutionsbiologisk må man sige, at det må være en fordel at kunne leve af så mange forskellige ting som muligt. Men hvorfor kan alle dyr og mennesker så ikke fordøje og optage alting? Det er fordi at almindelig genetisk drift gradvist visker gener ud, så man kun vedligeholder dem, der er at aktivt selektionspres for. Det ændrer dog ikke på præmissen, nemlig at “det må være en fordel at kunne leve af så mange forskellige ting som muligt”. At der så i vores habitat findes en række ting, som er hyperallergene, skyldes flere ting. Der er forskel på, hvor meget forskellige molekyler “provokerer” vores immunsystem, og derfor vil der per definition være nogle, der provokerer det meget (og dermed lettere føre til hypersensitivitetsproblemer), og nogle der provokerer det lidt/ikke. Visse fragmenter af kasein (fra mælk) og gliadin (fra hvede) er eksempler på dette, som provokerer det meget. Tilsvarende er en række proteiner fra hud, hår og urin fra gnavere meget stærke allergener (gode til at fremprovokere allergi), men det ville satme være en tilsnigelse at påstå mennesker er skabt til ikke at bo sammen med gnavere. Bottom line, hvis du kan tåle det, det smager dig og det ikke er bevist usundt, så er der altså ikke grund til at vælge det fra. Og der er altså ikke noget der tyder på, at korn er usundt generelt.

Så hvad skal man gøre?

I modsætning til nogle af de meget prominente herrer og damer i det alternative ernæringsmiljø, herunder vores kvalmende selvgode power/vitalitets/prinsesse/millionøser som har talt dunder for, at man fjerner korn fra kosten, så mener jeg ikke at man skal undgå korn, fordi nogle få reagerer på det, på samme måde som jeg heller ikke mener, at alle mennesker skal lade være med at spise peanuts fordi allergi for disse er forholdsvis almindeligt.

Fuldkorn indeholder godt nok gliadiner, som visse mennesker har det svært med, men det ændrer ikke på, at der er en række gode sundhedsmæssige egenskaber ved specielt fuldkorn, som det ville være en skam at vælge fra (Olsen et al 2011, Ye et al 2012). Skal man være lidt hippie-øko-agtig, kan man også bruge et argument om, at det er mere “grønt” at bruge fødeemner der kan produceres så lokalt som muligt, og at korn derfor har sin plads i den nordiske kost, ihvertfald for dem der kan tåle det. At gøre det til en “enten/eller” diskussion er både unødvendigt og dumt.

PS: der er også gliadiner i spelt ;o)

Referencer

Olsen, A., Egeberg, R., Halkjær, J., Christensen, J., Overvad, K., & Tjønneland, A. (2011). Healthy aspects of the Nordic diet are related to lower total mortality. J Nutr, 141(4), 639–644. doi:10.3945/jn.110.131375

Ye, E. Q., Chacko, S. A., Chou, E. L., Kugizaki, M., & Liu, S. (2012). Greater whole-grain intake is associated with lower risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and weight gain. J Nutr, 142(7), 1304–1313. doi:10.3945/jn.111.155325

Carroccio, A., Mansueto, P., Iacono, G., Soresi, M., D’Alcamo, A., Cavataio, F., Brusca, I., et al. (2012). Non-Celiac Wheat Sensitivity Diagnosed by Double-Blind Placebo-Controlled Challenge: Exploring a New Clinical Entity. Am J Gastroenterol. doi:10.1038/ajg.2012.236

Bizzaro, N., Tozzoli, R., Villalta, D., Fabris, M., & Tonutti, E. (2012). Cutting-edge issues in celiac disease and in gluten intolerance. Clinical reviews in allergy & immunology, 42(3), 279–287. doi:10.1007/s12016-010-8223-1

Aziz, I., & Sanders, D. S. (2012). Emerging concepts: from coeliac disease to non-coeliac gluten sensitivity. The Proceedings of the Nutrition Society, 1–5. doi:10.1017/S002966511200081X

Kay, L., Jorgensen, T., & Jensen, K. H. (1994). The epidemiology of irritable bowel syndrome in a random population: prevalence, incidence, natural history and risk factors. J Intern Med, 236(1), 23–30.