Gluten sensitivitet – Kill your darlings

“Rigtig” gluten intolerance, eller Cøliaki, er en alvorlig sygdom, som, hvis uopdaget eller ubehandlet, fører til svære mave-/tarmproblemer, fejlernæring, anæmi og øget risiko for en lang række andre tarmproblemer. Nu har det i lang tid været sådan, at de mere progressive, alternative/holistiske dele af kostvejledermiljøet har anbefalet, at man fjerner kornprodukter fra sin kost, fordi gluten skulle være skidt og skulle kunne udløse mildere (i forhold til Cøliaki) fordøjelsesproblemer i en større del af befolkningen. Det etablerede, lidt mere konservative og stringent faglige miljø har afvist dette, idet der ikke var noget evidens for det, og fordi den type selvdiagnoser ret ofte er præget af psykosomatoser, altså symptomer som ikke stammer fra kropslige fænomener, men fra psyken. Her i de sidste måneder er der kommet noget forskning, som indikerer, at der rent faktisk er noget om snakken, så det er værd at behandle her på bloggen. Specielt fordi det ligger i spændingsfeltet mellem det konservative fagmiljø og det alternative empirikermiljø, som jeg finder så interessant.

Jeg vil, indrømmet, sige at jeg har været en af de folk, der har været skeptiske overfor, om denne mildere type glutenintolerance og fødevareintolerance generelt var virkelige sygdomme eller et udslag af noget andet, og dermed er dette blogindlæg oggså i et vist omfang en indrømmelse (deraf “kill your darlings” – det har godt nok ikke været en af mine darlings, men jeg synes det så catchy ud i titlen ;o). I et udslag af akut selvretfærdiggørelse vil jeg dog påpege, at jeg i denne diskussion har forsøgt at “dække mine baser” i den forstand, at 1) jeg altid har påpeget fravær af evidens ikke er det samme som evidens for fravær (der har ikke været lavet gode studier på denne form for glutenintolerance før indtil for ganske nyligt), samt 2) at ernærings- og sundhedsvidenskaben har et forklaringsproblem i kraft af at cirka 10% af befolkningen (15-25% kvinder og 1-5% mænd) døjer mere eller mindre kronisk med irritabel tyktarm, som videnskaberne ingen god forklaring har på. Det er underforstået, at jeg mener, at disse tilfælde af irritabel tyktarm kan være forklaret i et vist omfang af glutenproblematikker.

Hvad er det med Irritabel tyktarm?

Idet irritabel tyktarm figurerer en del længere nede i indlægget, synes jeg lige det er på sin plads at beskrive dette problem først…

Irritabel tyktarm eller Irritable bowel syndrome (IBS) er et syndrom, der karakteriseret ved mavesmerter, luft i maven, diarrhea og evt. blodig afføring. Der findes forskellige diagnosekriterier, som vægter disse komponenter forskelligt, hvilket selvfølgelig betyder at, hvor mange der findes med IBS, afhænger af, hvilken diagnose man bruger. Man ved dog at:

  • forekomsten er stigende i den vestlige verden
  • forekomsten er 2-4 fold større hos kvinder end hos mænd
  • forekomsten er større hos psykisk udsatte

Eftersom symptomerne er så uspecifikke, er der et meget stort overlap med andre sygdomme, men når alle andre kendte årsager er fjernet, er der stadig nogle folk med disse mavetarmproblemer. Forekomsten er ikke undersøgt for nyligt i Danmark, men der findes en undersøgelse fra 1994 hvor man fandt en forekomst på 5-65% afhængig af, hvilke diagnosekriterier man brugte (Kay et al 1994). Hvis forekomsten er stigende, er et estimat på 10-20% af den voksne befolkning rimeligt og i nogenlunde overensstemmelse med lidt nyere undersøgelser i vestlige lande.

Hvilke sygdomme har man forbundet med Gluten indtil nu?

Man har erkendt, at der findes hvedeallergi og glutenintolerance/Cøliaki, som er forskellige sygdomme, der kan udløses af komponenter fra hvede/korn.

Hvedeallergi er sjældent (de studier der er lavet på det har vist at 2 ud af 1000 voksne har hvedeallergi). Det er en “klassisk” hypersensitivitetsreaktion rettet mod to klasser af proteiner fra glutenfraktionen ved navn prolaminer (prolaminer i hvede hedder gliadiner) og gluteliner. Disse klasser findes i alle typer korn, men med forskellige “familiemedlemmer”. At det er en klassisk hypersensitivitetsreaktion betyder, at man ved, hvilken gren af immunsystemet, det kommer fra (TH2 leukocytter) og hvilke celler, der skaber selve symptomerne (IgE-aktiveret degranulering af mast celler og basofile leukocytter) og hvilke substanser, der udløser dem (histaminer, leukotriener, prostaglandiner). Dermed er det også ret let et måle entydigt, om folk er hvedeallergikere, for man kan måle tilstedeværelsen af IgE antistoffer mod hvedekomponenter i deres blod, og man kan måle under kontrollerede omstændigheder (priktest), om de har en hypersensitiv reaktion.

hvede. Looks good ;o)

Gluten intolerance/Cøliaki er autoimmun sygdom specielt i tyndtarmen, som har en stærk genetisk komponent. Næsten alle, der har Cøliaki, bærer en udgave af HLA-DQ genet, som har disponeret dem for sygdommen. Sygdommen er noget mere almindelig end hvedeallergi og forekommer i 1 ud af 100-200. Cøliaki er langt mere kompleks og beror til dels på, at visse prolaminer gør tarmvæggen utæt, hvilket tillader proteiner at sive ud i blodet, hvilket øger risikoen for, at disse proteiner kan give ophav til en hypersensitiv reaktion. Sygdommen skrider frem, så længe der er fortsat eksponering af gluten, og med tiden vil tarmvæggen tage alvorligt skade og med tiden miste en stor del af sin funktionalitet. Eftersom optagelsen af næringsstoffer primært sker i tyndtarmen, er fremskredne stadier af cøliaki forbundet med fejlernæring. Når man fjerner gluten fra kosten, normaliseres tarmvæggen normalt, men hvis skaden på tarmvæggen er slem nok, kan den godt blive ved med at være forstyrret. Når sygdommen er til stede, vil man ofte kunne finde antistoffer mod glutenproteiner, men også autoimmune antistoffer mod proteiner fra kroppen. De fleste diagnosekriterier for sygdommen rummer blodtests for disse antistoffer samt kikkertundersøgelser af tyndtarmen, hvor man inspicerer evt. skade på tarmvæggen.

Hvad er så det nye?

En italiensk forskergruppe (Carroccio et al, 2012) har lagt noget grundigt arbejde i den her lidt blødere glutenintolerance, som mange i det alternative kostvejledermiljø har beskrevet som noget faktuelt. Forskergruppen har:

  • inkluderet folk, der er på deres klinik med IBS symptomer (efter et bestemt etydigt klinisk kriterie), hvis symptomer klarer op på en glutenfri diæt
  • ekskluderet folk med hvedeallergi
  • ekskluderet folk med Cøliaki
De har så inkluderet kontrolgrupper med Cøliaki og IBS efterfølgende og udsat dem alle for en dobbeltblændet glutenprovokation og målt IBS symptomer. At det er dobbeltblændet betyder, at glutenprovokationen blev lavet, så forsøgspersonerne ikke kunne  vide om de fik gluten (de drak mælk med eller uden gluten protein tilsat), og at alle data blev analyseret af folk, som ikke vidste, om de data de analyserede var fra personer, der havde fået gluten eller ej.
Indenfor disse kriterier kunne de vise, at der findes mennesker, der har IBS symptomer (mavesmerter, afføringskonsistens, “bloating” osv.), der forsvinder ved at fjerne gluten fra diæten, og som indtræder igen ved en blændet glutenprovokation, samt at man i blodprøver og tarmbiopsier kan gøre en række objektive fund, som karakteriserer denne gruppe og adskiller den fra raske mennesker og folk med IBS, og Cøliaki, f.eks. anti-gliadin antistoffer.
Forskergruppen har i flere artikler slået nogle slag for, at man skal kalde det “non-coeliac wheat/gluten sensitivity” eller bare “wheat/gluten sensitivity”, hvilket jeg også selv tror er den titel det ender med.
Selv om studiet ikke designet til at sige noget om forekomst, så fandt man, at cirka en fjerdedel af de IBS-henviste patienter, som man inkluderede forsøgspersoner fra, i virkeligheden var gluten sensitive. Dette kunne indikere, at op imod 2-4 ud af hundrede i virkeligheden er gluten sensitive (under antagelse af at 10-15% af befolkningen lider af IBS). Det er altså noget, der er relevant for rigtigt mange mennesker.

Hvad er der så kommet ud af det?

For det første kan det skabe en accept af at gluten sensitivitet er en rigtig sygdom og samtidig give en bredere og mere helhedsorienteret forståelse af gluten intolerance. Gluten intolerance repræsenterer nemlig i virkeligheden et spektrum af problemer, der rangerer fra cøliaki og rigtig allergi til “gluten sensitivitet”, der beskrives som en non-celiac wheat/gluten sensitivity.

Hvad mennesker er “skabt til” at spise

Et af argumenterne, som hyppigt fremføres for, at mennesker skal undgå mælk og korn er, at det er introduceret til det moderne menneskes diæt så sent i vores udvikling (indenfor de sidste 10-20.000 år), at vores genetik ikke har tilpasset sig, og at vi derfor ikke er “lavet” til at indtage det. I min øjne er det et lidt afstumpet syn på evolution, og det vil jeg gerne redegøre for. Evolutionsbiologisk må man sige, at det må være en fordel at kunne leve af så mange forskellige ting som muligt. Men hvorfor kan alle dyr og mennesker så ikke fordøje og optage alting? Det er fordi at almindelig genetisk drift gradvist visker gener ud, så man kun vedligeholder dem, der er at aktivt selektionspres for. Det ændrer dog ikke på præmissen, nemlig at “det må være en fordel at kunne leve af så mange forskellige ting som muligt”. At der så i vores habitat findes en række ting, som er hyperallergene, skyldes flere ting. Der er forskel på, hvor meget forskellige molekyler “provokerer” vores immunsystem, og derfor vil der per definition være nogle, der provokerer det meget (og dermed lettere føre til hypersensitivitetsproblemer), og nogle der provokerer det lidt/ikke. Visse fragmenter af kasein (fra mælk) og gliadin (fra hvede) er eksempler på dette, som provokerer det meget. Tilsvarende er en række proteiner fra hud, hår og urin fra gnavere meget stærke allergener (gode til at fremprovokere allergi), men det ville satme være en tilsnigelse at påstå mennesker er skabt til ikke at bo sammen med gnavere. Bottom line, hvis du kan tåle det, det smager dig og det ikke er bevist usundt, så er der altså ikke grund til at vælge det fra. Og der er altså ikke noget der tyder på, at korn er usundt generelt.

Så hvad skal man gøre?

I modsætning til nogle af de meget prominente herrer og damer i det alternative ernæringsmiljø, herunder vores kvalmende selvgode power/vitalitets/prinsesse/millionøser som har talt dunder for, at man fjerner korn fra kosten, så mener jeg ikke at man skal undgå korn, fordi nogle få reagerer på det, på samme måde som jeg heller ikke mener, at alle mennesker skal lade være med at spise peanuts fordi allergi for disse er forholdsvis almindeligt.

Fuldkorn indeholder godt nok gliadiner, som visse mennesker har det svært med, men det ændrer ikke på, at der er en række gode sundhedsmæssige egenskaber ved specielt fuldkorn, som det ville være en skam at vælge fra (Olsen et al 2011, Ye et al 2012). Skal man være lidt hippie-øko-agtig, kan man også bruge et argument om, at det er mere “grønt” at bruge fødeemner der kan produceres så lokalt som muligt, og at korn derfor har sin plads i den nordiske kost, ihvertfald for dem der kan tåle det. At gøre det til en “enten/eller” diskussion er både unødvendigt og dumt.

 

PS: der er også gliadiner i spelt ;o)

Referencer

Olsen, A., Egeberg, R., Halkjær, J., Christensen, J., Overvad, K., & Tjønneland, A. (2011). Healthy aspects of the Nordic diet are related to lower total mortality. J Nutr, 141(4), 639–644. doi:10.3945/jn.110.131375

Ye, E. Q., Chacko, S. A., Chou, E. L., Kugizaki, M., & Liu, S. (2012). Greater whole-grain intake is associated with lower risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and weight gain. J Nutr, 142(7), 1304–1313. doi:10.3945/jn.111.155325

Carroccio, A., Mansueto, P., Iacono, G., Soresi, M., D’Alcamo, A., Cavataio, F., Brusca, I., et al. (2012). Non-Celiac Wheat Sensitivity Diagnosed by Double-Blind Placebo-Controlled Challenge: Exploring a New Clinical Entity. Am J Gastroenterol. doi:10.1038/ajg.2012.236

Bizzaro, N., Tozzoli, R., Villalta, D., Fabris, M., & Tonutti, E. (2012). Cutting-edge issues in celiac disease and in gluten intolerance. Clinical reviews in allergy & immunology, 42(3), 279–287. doi:10.1007/s12016-010-8223-1

Aziz, I., & Sanders, D. S. (2012). Emerging concepts: from coeliac disease to non-coeliac gluten sensitivity. The Proceedings of the Nutrition Society, 1–5. doi:10.1017/S002966511200081X

Kay, L., Jorgensen, T., & Jensen, K. H. (1994). The epidemiology of irritable bowel syndrome in a random population: prevalence, incidence, natural history and risk factors. J Intern Med, 236(1), 23–30.

22 Comments

  1. Marina Aagaard den 6. oktober 2012 kl. 12:07

    Tusind tak for endnu et godt indlæg, der skærer igennem 'enten/eller' ævlet!
    Hilsner 'Gnasker gerne grove gryn' …

  2. Cilius den 6. oktober 2012 kl. 12:14

    Anders, det er altid en fornøjelse at læse dine blogindlæg. De burde husstandsomdeles til alle!

    • incognitodk den 8. oktober 2012 kl. 8:54

      Ha! Det vil jeg så arbejde på

      Anders

  3. Liza den 6. oktober 2012 kl. 14:47

    God bloq Anders. Det er fedt, der er nogle, der tager sig tid til at lave litteratursøgning på den slags og formidle budskabet videre til os andre 🙂

    • incognitodk den 8. oktober 2012 kl. 8:54

      mange tak, Liza

      Anders

  4. Sammenkogt søndag. | Haacker den 8. oktober 2012 kl. 0:07

    […] ven Anders Nedergaard skriver endnu en gang et kickass blogindlæg. Denne gang om gluten intolerans. Vi diskuterede indlægget over et par øl aftenen inden han postede det. Jeg har personligt været […]

  5. Tomas Pilsborgholm den 9. oktober 2012 kl. 8:43

    Anders!

    Set fra den alternative kost rådgiver, ser jeg et problem i den måde studiet er sat op på, som forplumre resultatet.

    Jeg er “opdraget” med at man altid skal adskille mælk og korn når man eliminerer. Da mange har gluteninduceret mælkeintollerans. Forstået på den måde at hvis man er intolerant over for gluten, så vil det skabe inflammation i tarmen og derved nedbryde mikrovillierne, som producerer lantase til hjælp til nedbrydelsen af den pasturiserede mælk.

    Ergo forplumre det lidt resultatet i mine øjne.

    Jeg var tidligere meget hidsig med eliminering af mælk og gluten til mine kunder. Hvorimod nu er jeg der hvor jeg vil se folk spise rigtig mad og have et stabilt blodsukker, før jeg går i gang med noget som er så socialt indgribende.

    Dog vil jeg sige at mine erfaring med at arbejde med folk som har autoimmune og metaboliske problemstilling, anbefaler jeg altid eliminering og synes også at det er et must mht. resultater.

    • incognitodk den 9. oktober 2012 kl. 17:01

      Du har selvfølgelig ret – princippet ;o) jeg undrede mig også over valget af mælk, men jeg vil gætte på at det handler om at finde en matrice det var let at skjule gluten i, så man kunne blænde forsøgspersonerne bedst muligt. Med disse mavetarm ting er det supervigtigt at fjerne mulighederne for den psykosomatiske komponent. Men jeg er ikke sikker på at det er et problem i denne sammenhæng, da forsøgspersonerne jo havde været på glutenfri diæt i 4 uger (hvilket burde være nok til at tarmepithelet var ok og da de genintroducerede gluten var det kun indtil objektive symptomer var genindtrådt (typisk efter få dage, har de beskrevet andetsteds). Derudover havde de jo frasorteret egentlige tilfælde af cøliaki, som jo kan måles objektivt og da egentlig degeneration af microvili først indtræder efter længere tid i rigtig cøliaki, som jeg betragter som en voldsommere reaktion end gluten sensitivitet, betragter jeg det som usandsynligt at du har ret, men jeg kan selvfølgelig ikke sige det med 100%. Jeg kender din holdning til disse ting, men som du ved er jeg langt hen ad vejen uenig ;o)
      Tak ofr kommentaren

      Anders

  6. LTP den 17. oktober 2012 kl. 5:29

    Hej Anders

    Hvis du er interesseret i reps ifb. styrketræning, så tag et kig på denne artikel :http://www.flexonline.com/training/truth-about-lifting-heavy
    Det kunne være interessant med dit syn på artiklen – passer det, der står i den?

    • incognitodk den 17. oktober 2012 kl. 15:53

      ja, i grove træk. Jeg mener dog at han misforstår elementerne omkring udmattelse lidt. Der er ingen tvivl om at muskeludmattelse bidrager til muskelvækst, måske endda mere end størrelsen af vægten, men det betyder ikke at alle sæt skal tages til udmattelse. Man kan sagtens lave voldsom muskeludmattelse uden at ramme momentan failure på et eneste tidspunkt. Samtidig mener jeg at momentan muskeludmattelse sænker muligheden for at træne styrken og øger risikoen for skader. Derudover sker der i praksis let det at jagten på den momentane muskeludmattelse sker på bekostning af det samlede volumen og akkumulere muskeludmattelse. Giver det mening?

      Anders

  7. Rune den 16. december 2012 kl. 21:06

    "men der findes en undersøgelse fra 1994 hvor man fandt en forekomst på 5-65% afhængig af, hvilke diagnosekriterier man brugte (Kay et al 1994)"

    5-65% eller mangler der et komma?

    • incognitodk den 16. december 2012 kl. 21:18

      Kigger på det. Tak.

      Anders

    • incognitodk den 16. december 2012 kl. 21:21

      nej, det er 5 (fem) til 65 (femogtres).

      Anders

  8. Daniel Jørgensen den 30. januar 2013 kl. 15:09

    Mmmmm, spelt 🙂

  9. Gitte den 3. februar 2013 kl. 0:33

    Spelt er en af de ældgamle sorter af hvede. Gliadin findes i størst mængde i hvede, men også i byg, rug og meget lidt i havre. Bare så vi lige får det på plads! Det har os med cøliaki nemlig svært ved at få folk til at forstå. De tror det kun drejer sig om hvede. Og så forstår jeg vist ikke helt din kommentar mht. at tarmepithelet skulle kunne hele på 4 uger på glutenfri kost – det kan tage år, hvis skaden er stor nok….? – måske misforstår jeg dit svar. Ellers en rigtig god blog 🙂

    • incognitodk den 3. februar 2013 kl. 14:01

      Jeg tror at du glemmer at indlægget var rettet mod gluten sensitivitet og ikke cøliaki. grunden til at jeg skrev det med gliadiner i spelt var fordi en ret stor del af "urtekussesegmentet" tror at bare de spiser spelt istedet for hvede så skal alt sammen nok gå. Der er simpelthen mange der ikke ved at der er gluten i spelt også og det er sjovt nok en del af det samme segment som er meget hurtige til at udråbe dem selve som have diverse fødevareintolerancer. Angående det med helingstid: Hvis tarmene tager længere tid end nogle få uger om at hele, så er det fordi at skaden er dybere end epithelet. Hvis der er fibrotiske ændringer på basalmembranen, adhæsioner på epigastriet og så videre, kan skaderne i princippet sagtens være irreversible, men disse alvorlige skader ser man slet ikke ved gluten sensitivitet. Når skaderne kun er på selve epithelet vil de normalt hele op hurtigt. Du skal huske på at der er forskel på cøliaki og de her meget mildere skader der er ved glute sensitivitet.

      Anders

  10. Alex den 15. marts 2013 kl. 22:17

    Lyder da sygt spændene 🙂

  11. […] deres problemer klarer op, hvis de skærer kornprodukter fra. Det kalder man gluten sensitivitet og det har jeg tidligere skrevet om her på bloggen. Man ved dog ikke endnu hvor stor en del af befolkningen der døjer med denne form for gluten […]

  12. Lars den 1. november 2013 kl. 13:18

    Hammer godt indlæg. Er selv ihærdig efterforsker af det påståede glutenproblem. Spørgsmålet er i bund og grund om vi alle potentielt kan udvikle glutenproblemer eller eller om det er genetisk bestemt. Jeg er endnu ikke stødt på en "smoking gun", men dog den her:
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6111631

    altså, udsættes folk for megen gluten hele tiden er der en risiko for at udvikle glutensensitivitet, IBS mm.

    Hvad siger du til det?

    • incognitodk den 3. november 2013 kl. 14:28

      Hej Lars. Nu er der jo en zone imellem "genetisk bestemt" og "alle kan få det". Der kan jo være en masse andre typer exposure, udover genetisk forudsætning så kan gøre én sårbar. Jeg har desværre ikke adgang til det aktuelle studie, men jeg tænker straks at det er svært at vide om reaktionerne er normale, hvis der ikke er en kontrolgruppe der er repræsentativt for baggrundsbefolkningen. Og så ser det ud som om mange af de her biokemiske fund sker i fravær af subjektive symptomer og hvad kan de så bruges til?

      Anders

  13. silja den 12. september 2017 kl. 9:03

    Den her historie om hvad der sker, når man dropper korn er ret så interessant, så ville lige dele den 🙂
    http://autoimmun.co/strange-skov/jeg-troede-at-jeg-spiste-sundt/

    • Anders Nedergaard den 13. september 2017 kl. 13:52

      det kunne vist lige så godt være en historie om hvad der sker når man begynder at spise flere grøntsager. Det ændrer nemlig ikke spor på at laaangt de fleste ikke reagerer på indtag af gluten ;o)

      Anders

Efterlad en kommentar