foranlediget af en kommentar her på Kropblog af Maja Højgaard fra sund-debat.dk på det forrige indlæg om fedtskatten, vil jeg lige tage endnu en runde mod den (fedtskatten). Maja’s kommentar var som følger:
Selv hvis man forestiller sig at folk går direkte fra Kim’s chipshylder til Malarcos slikgulv i supermarkedet, så er fedt/salt kombinationen så stort et problem i forbindelse med hjerte/karsygdomme at resultatet alt i alt vil være en reduktion. Epidemiologisk set er reduktionen i indtaget af salt og animalsk fedt hovedårsagen til det store fald i hjertekarsygdomme gennem dette århundrede. Den dødelighed vil vi gerne bringe endnu mere i bund.
Indledningsvis vil jeg gerne sige at jeg bestemt ikke er indædt modstander af strukturelle tiltag, som kan justere folkesundhedsadfærden, men at de, når de skal indføres, skal indføres på en meningsfuld måde og med god baggrund i videnskaben og med så stor respekt for den individuelle frihed som muligt. Når det så er sagt, så halter det en del med evidensen, når det kommer til at sige at animalsk fedt per se er hovedårsagen til hjertekarsygdomme, som jeg vil komme ind på herunder. Endelig er salt en helt anden diskussion, som jeg har svært ved at se relevansen af i forhold til fedtskatten. Dit standpunkt repræsenterer den trend som har hersket i 90’erne og de første af 00’erne, men som ikke er konsistent med den viden, der nu er tilgængelig om effekterne af fedt i diæten…
Fedtskattens dokumentationsgrundlag
Jeg vil starte med at låne en lille sekvens fra en
artikel på Motion-online.dk, som egentlig rummer mine egne ankepunkter i forhold til rapporten ganske fint. Tak til Morten Zacho.
Som skrevet ovenfor, så skal man åbenbart lede efter den videnskabelige dokumentation i rapporten fra 2006. Denne rapport estimerer at indtaget af mættet fedt udgør en væsentlig risikofaktor, primært baseret på på henvisning til to andre rapporter fra det nu lukkede ernæringsråd: “Kostrådene 2005” samt “Den danske fedmeepidemi – oplæg til en forebyggelsesindsats, 2003”. Især i rapporten fra 2003 finder man henvisninger til reelle videnskabelige studier som viser et vægttab med en fedtreduceret kost, men denne forskning skal vurderes i lyset af nyere studier, som også kan dokumentere vægttab med diæter med højt fedtindhold samt øgede sundhedseffekter ved at at indtage mere fedt på bekostning af kulhydrat. Vigtigt er dog, at rapporten fra 2003 ikke beskæftiger sig med betydningen af mættet fedt.
Rapporten fra 2005 angiver en væsentlig risiko ved indtagelse af mættet fedt med henvisning til en anden rapport fra Ernæringsrådet fra 2000. I denne rapport henvises til en række epidemiologiske studier (tværsnitsstudier på befolkninger). Sådanne studier siger meget lidt om årsagssammenhænge og kan reelt ikke adskille forskellige faktorer fra hinanden.
Da der er kommet meget ny forskning til siden da, er der mulighed for at tegne et noget andet billede i dag. Først og fremmest er der spørgsmålet om transfedtsyrer, som med god grund stort set blev forbudt i Danmark i 2003. Transfedtsyrer er en reel risikofaktor for hjertesygdom, men er ikke adskilt fra andre fedttyper i de ældre studier. I dag ved man også at LDL-kolesterol kan opdeles i forskellige undergrupper og at mættet animalsk fedt primært øger den ikke-skadelige form for LDL-kolesterol. Hurtige kulhydrater derimod vil i højere grad øge netop den skadelige form for LDL-kolesterol.
Alt i alt må man konkludere, at evidensen bag den nye fedtskat er gemt godt væk og strengt taget, så er konklusionen baseret udelukkende på forskning fra før 2000.
Det er uhyre vigtigt, at man i de ældre studier ikke skelner transfedt fra de andre fedttyper, og endelig at de ikke skelner mellem de forskellige fødeemners kvalitet, f.eks. mellem kød/mælk fra kvæg, der er fodret op med græs vs. kvæg, der er fodret op med kraftfoder, idet førstnævnte fører til favorable lipidsammensætninger i kødet og der derfor må forventes at være væsentlige sundhedsmæssige forskelle forbundet med indtaget af dem.
Endelig er det en meget stor svaghed, at graden af processering af fødeemner meget sjældent er behandlet i de omtalte studier, så man f.eks. ikke skelner mellem færdigretter og råvarer, hvilket har vist sig at være særdeles relevant (det vender jeg tilbage til).
Det er ikke for at diskreditere den “gamle” forskning totalt, eller at sige at det er “sikkert” at spise masser af mættet fedt, men at der er meget væsentlige årsager til at stille spørgsmål ved koncensus, som stadig er præget af “fedtforskrækkelsen”, og under alle omstændigheder store nok årsager til, at det burde have påvirket udformningen af eventuelle strukturelle tiltag som en fedtskat. Iøvrigt er det interessant at samtlige artikler, der forsøger at vurdere folkesundhedsøkonomiske effekter af afgiftsætning i stil med fedtskatten, er enige om, at det både kan være meget svært at vurdere effekten, samt at hvis man endelig skal lave et estimat af effekten, er der større sandsynlighed for at fedtskatning øger kredsløbsbetingede dødsfald f.eks. (Nnoaham et al 2009, Mytton et al 2007). Det lader altså til, at velfærdskommissionens rapport er i strid med lignende international forskningslitteratur, når det kommer til den vurderede effekt af produktbeskatning på folkesundheden.
Videnskab, der går imod velfærdskomissionens rapport
Jeg har lige stampet lidt af den friskere videnskab op af min Papers-database og fundet et par nye ting undervejs også:
- En meta-analyse fra 2010 har ikke fundet, at reduktion i indtaget af mættet fedt på bekostning af øget kulhydratindtag påvirker risikofaktorer for hjertekarsygdomme positivt (Siri-Tarino et al, 2010). Dette er særligt interessant, idet det sikkert lige præcis er hvad konsekvensen af fedtskatten bliver. Det er desuden et fund, der bakkes yderligere op af et dansk interventionsstudie, hvor man har undersøgt effekt af at erstatte mættet fedt med kulhydrater med varierende glykæmisk index (Jakobsen et al, 2010).
- En anden nyere metaanalyse har fundet, at hvis man opdeler kød i processeret hhv. råt, rødt kød, så kan man se at den forøgede risiko for hjertekarsygdomme stammer fra det processerede kød (Micha et al, 2010).
- Tilsvarende gælder der, at langt de fleste nye studier, der undersøger effekten af mælkeprodukter og fedt fra mælk på mortalitet og morbiditet, viser at der ingen effekt er på incidensen af kredsløbssygdomme og nettodødelighed, f.eks. (German et al 2009, Haug et al 2007, Soedamah-Muthu et al 2011, Goldbohm et al 2011), selvom de ser ud til at øge risikoen for prostatacancer hos mænd. Et enkelt af disse (Goldbohm et al 2011) viser endda, at syrnede sødmælksprodukter ligefrem var forbundet med nedsat forekomst af hjertekarsygdomme.
Så hvis man tager det forebehold, at man kigger på studier der tager højde for fødevarekvaliteten samt opdeling i forskellige fedttyper, er det svært at opdrive dokumentation for, at det er det mættede fedt i sig selv der er problemet. Til gengæld bliver det i stigende grad tydeligt at der er forskel på fedtet og hvilke typer mad fedtet kommer ind med. Samtidig med er de faglige bud der er lavet på fødeemne beskatning overvejende negative, hvilket stiller velfærdskommisionens rapport i et særligt dårligt lys.
Der står stadig 2 – 0 efter 2. runde med videnskaben og fedtskatten. Skulle man være uenig er man selvfølgelig mere end velkommen til at bidrage ;o)
Referencer
Hubert, H. B., Feinleib, M., McNamara, P. M., & Castelli, W. P. (1983). Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study Circulation, 67(5), 968–977.
Siri-Tarino, P. W., Sun, Q., Hu, F. B., & Krauss, R. M. (2010). Saturated fat, carbohydrate, and cardiovascular disease Am J Clin Nutr, 91(3), 502–509. doi:10.3945/ajcn.2008.26285
Micha, R., Wallace, S. K., & Mozaffarian, D. (2010). Red and processed meat consumption and risk of incident coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis Circulation, 121(21), 2271–2283. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.924977
Jakobsen, M. U., Dethlefsen, C., Joensen, A. M., Stegger, J., Tjønneland, A., Schmidt, E. B., & Overvad, K. (2010). Intake of carbohydrates compared with intake of saturated fatty acids and risk of myocardial infarction: importance of the glycemic index Am J Clin Nutr, 91(6), 1764–1768. doi:10.3945/ajcn.2009.29099
Nnoaham, K. E., Sacks, G., Rayner, M., Mytton, O., & Gray, A. (2009). Modelling income group differences in the health and economic impacts of targeted food taxes and subsidies International journal of epidemiology, 38(5), 1324–1333. doi:10.1093/ije/dyp214
Mytton, O., Gray, A., Rayner, M., & Rutter, H. (2007). Could targeted food taxes improve health Journal of epidemiology and community health, 61(8), 689–694. doi:10.1136/jech.2006.047746
German, J. B., Gibson, R. A., Krauss, R. M., Nestel, P., Lamarche, B., van Staveren, W. A., Steijns, J. M., et al. (2009). A reappraisal of the impact of dairy foods and milk fat on cardiovascular disease risk Eur.J Nutr., 48(4), 191–203. doi:10.1007/s00394-009-0002-5
Haug, A., Høstmark, A. T., & Harstad, O. M. (2007). Bovine milk in human nutrition – a review. Lipids in Health and Disease, 6(1), 25. doi:10.1186/1476-511X-6-25
Soedamah-Muthu, S. S., Ding, E. L., Al-Delaimy, W. K., Hu, F. B., Engberink, M. F., Willett, W. C., & Geleijnse, J. M. (2011). Milk and dairy consumption and incidence of cardiovascular diseases and all-cause mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies Am J Clin Nutr, 93(1), 158–171. doi:10.3945/ajcn.2010.29866
Goldbohm, R. A., Chorus, A. M. J., Galindo Garre, F., Schouten, L. J., & van den Brandt, P. A. (2011). Dairy consumption and 10-y total and cardiovascular mortality: a prospective cohort study in the Netherlands Am J Clin Nutr, 93(3), 615–627. doi:10.3945/ajcn.110.000430
Som jeg læser dit indlæg vil det sige at friske råvarer er sundere end processeret fastfood…who would have thunk it 🙂
Nu du taler transfedtsyrer,s å studser jeg tit over de fantastiske margarine produkter som Becel stadig indeholder hærdet fedt. Så vidt jeg har forstået kan man ikke foretage en hærdning uden at introducere trans-bindinger…what gives?
mjaøhhh… nu er det jo blevet totalt forbudt at tilsætte transfedt, så jeg ved ikke helt hvordan det forholder sig med industriel hærdning, om man kan gøre det uden at lave transfedt. Men der er jo også forskel på transfedt. Drøvtyggere producerer jo selv transfedt, så der er faktisk lidt transfedt i mælk, men det ser ud til at det ikke betyder noget, mens industrielt transfedt er noget lort…
Er der tvivl kan du jo bare stege i en blanding af smør og rapsolie, så er du rimeligt safe. Men det her med fødevarekvaliteten, er stadig noget der ikke har slået ordentligt igennem for betydningen af den ernæringsmæssige værdi af kosten.. Folk har kigget alt for meget på makro og mikronæringsstoffer i de sidste 50 år…
Anders
Tak fordi du tager min kommentar op. Jeg er meget beæret.
Jeg bryder mig generelt ikke om at man enten skal melde sig på et fedt elskende/sukkerhadende eller visa versa hold i debatten.Jeg har også ventet påFDB skulle vende lidt rundt på deres pyramide. Jeg er helt med på at store sukkerindtag er skidt, og det er jo ikke fordi der ikke også bliver taget strukturelle tiltag for at få folk til at købe mindre sukker. Det er der da et par aviser, der har fundet ud af (http://politiken.dk/tjek/article1496276.ece og http://jp.dk/indland/article2651969.ece). Vi vil bare gerne have at folk generelt holder igen med det kalorierige indtag.
Jeg er med på at du ikke kan finde studier der beviser en direkte og snorlige sammenhæng mellem fedt og hjertekarsygdom. Men der er ikke meget tvivl om at overvægt og især bugfedme giver sundhedsproblemer for befolkningen. Hvornår bliver man overvægtig? Det gør man når man indtager flere kalorier end man forbrænder. Fedt har som du ved et højt energiindhold, så hvis man gerne vil have folk indtager færre kalorier er her et fint sted at starte.
En anden ting vi sikkert også kan blive enige om hænger sammen med hjertekarsygdom er inaktivitet. Forskningen peger mere og mere i retningen af at motion er en nøglespiller. Hvornår er det man går fra at være let aktiv til inaktiv? Man kunne jo forestille sig at det var når man var blevet overvægtig og ugentlige løbeture derfor virker lige så uoverskuelig som en verdensomsejling – muligt for andre, bare ikke en selv. Når man mister farten og derfor ikke længere er en gevinst for den lokale boldklub. Vi har indrettet et samfund, hvor du har fuldstændigt frit valg til aldrig at røre dig med biler, rulletrapper og elevatorer overalt. Og det gør folk så – vælger frit, og fedt.
Det med salten er der flere økologiske studier der viser. Lande der indtager lidt salt har færre akutkoronarsyndromtilfælde end sammenlignelige lande med højere saltindtag pr. indbygger.
Hej igen Maja. Jeg er glad for at du tog dig tid til at svare. Jeg var lidt i tvivl om jeg skulle have spurgt om lov, før jeg tog din kommentar op med navns nævnelse. Grunden til at jeg følte et behov for at tage det op var at du gav udtry for meget skråsikkert at vide at fedt og salt øger mortaliteten og morbiditeten, hvilket for fedts tilfælde er forkert og for slat tilfælde faktisk sandsynligvis også er forkert. Det er udtryk for en ret stiv faglig koncensus og i virkeligheden en masse metaviden der har flydt rundt, også i den faglige verden, under fællesbetegnelsen "fedtforskrækkelse". Jeg kunne rigtigt godt tænke mig at vide om mit indlæg (og Allan Stubbes kommentarer har fået dig til at ændre dit standpunkt? Det ville gøre mig meget taknemmelig hvis du ville tage dig tid til at svare ;o)
Når det kommer til salt, synes jeg at du skal kigge på det seneste Cochrane review http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21731062?dopt=… idet det de facto frikender salt (igen) og så overveje om du fortsat vil stå fast på at salt også er skidt. Samtidig skal du huske på at mad med meget salt, meget ofte også er sodavand og færdigretter, som har en rette andre uhensigtsmæssige effekter på sundheden. Endelig gælder der jo at visse etnotyper (bl.a. afroamerikanere) reagerer meget stærkere på salt end andre etnotyper, hvilket har kastet meget af den tidlige amerikanske epidemiologiske forskning på dette område ad h… til.
Endelig synes jeg du udviser et syn på betydningen af vægt, energi ind, energi ud, betydningen af kaloriereduktion og motion, som bærer meget præg af at du mest har din viden fra let forældede lærebøger. Der ligger i princippet mange diskussioner i det, men for lige at tage den meget hurtigt, så handler det ikke så meget om energibalance som du tror, ikke så meget om makronæringsstoffer som du tror, og ikke så meget om slat som du tror.
Det er virkeligt ikke for at disse dig, men jeg oplever at du udtaler dig forholdsvis skråsikkert på en række områder, hvor man med større og nyere faglig indsigt tydeligt kan se at du bare ikke helt er med og det er ok. Du er mediciner og ikke bromatolog, fysiolog eller folkesundhedsvidenskaber. Det vigtigste er sådan set evnen til at suge til sig, når man opdager man ikke er med. Det forsøger jeg ihvertfald at gøre selv ;o)
Tak for dit bidrag
Anders
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21118617
Drop fedtskatten og lav en helbredsbeskatning http://ubda.dk/?p=1435#more-1435
såfremt du kan argumentere for din sag ville det da være interessant. Nu er folks bidrag til statskassen jo en vigtigere fremaddrivende kraft i statsøkonomien, end de sammes udgifter på sundhedsvæsenets konto, så jeg har svært ved at se rationalet bag din dit forslag. Det er billigt at kaste meninger om sig, hvis man ikke har tænkt igennem hvorfor de er som de er eller kan argumentere sammenhængende for det.
Anders