Ernæringsforskere på tynd is… (part I)

En gruppe af verdens mest kendte ernæringsforskere, herunder “vores egen” Arne Astrup, har her i dag fået en oversigtsartikel i New England Journal of Medicine (NEJM), et af verdens mest ansete videnskabelige tidsskrifter. Den har allerede fået gode nyhedspladser her i dk, på DR’s hjemmeside og på KU. I artiklen giver de den gas som mythbusters i forhold til almindelige myter fra mediesfæren og den folkelige opinion (fundet via internet og sociale medier). I artiklen identificerer de 7 af disse myter og forsøger at skyde dem ned, efterfulgt af en hel side dedikeret til implikationer og hvad det egentlig er at “vide noget”, herunder kognitiv dissonans:

Cognitive dissonance may prevent us from abandoning ideas that are important to us, despite contradictory evidence

Men undervejs når de ellers meget anerkendte forskere selv at begå indtil flere fejl, som måske, måske ikke, kan tilskrives lige præcis kognitiv dissonans på deres halvdel af banen. De gør sig ihvertfald skyldige i to tilfælde af argumentum ad ignorantiam, nemlig “korrelation antyder ikke kausation” og “fravær af evidens er ikke evidens for fravær”…

I artiklen i NEJM (casazza et al, 2013) identificerer de 7 myter, som de derefter med afsæt i litteraturen forsøger af afmontere.. De er som følger:

Myth I: Small sustained changes in energy intake or expenditure will produce large, long-term weight changes

Myth: II: Setting realistic goals in obesity treatment is important because otherwise patients will become frustrated and lose less weight

Myth III: Large, rapid weight loss is associated with poorer long-term weight outcomes than is slow, gradual weight loss

Myth IV: Assessing the stage of change or diet readiness is important in helping patients who seek weight-loss treatment

Myth V: Physical-education classes in their current format play an important role in preventing or reducing childhood obesity

Myth VI: Breast-feeding is protective against obesity

Myth VII: A bout of sexual activity burns 100 to 300 kcal for each person involved

Afmontering

Den af myterne, som jeg først og fremmest har noget specielt at sige om er nr. 3, nemlig at store vægtændringer er forbundet med dårligere resultater i det lange løb. Det er god latin i miljøet af kostvejledere og trænere (ihvertfald dem, som har gjort sig nogle overvejelser om compliance og adherence, altså evnen til at følge en foreskreven behandling/diæt/kostintervention) at jo mere radikal en intervention man foreskriver, jo mindre sandsynlighed er der for, at en klient/patient kan følge den i længere tid. Dette er desværre et lidt understuderet emne, så det er ikke et udsagn man kan dokumentere entydigt videnskabeligt. Men tilbage til NEJM artiklen. Forfatterne påstår at kunne gennemhulle denne myte med reference til, at i store interventionsstudier ser man oftest, at de, der taber sig mest i starten også i reglen er de, der har tabt sig mest efter et år eller to år. I artiklen skriver de:

Myth number 3: Large, rapid weight loss is associ- ated with poorer long-term weight-loss outcomes, as compared with slow, gradual weight loss.

Within weight-loss trials, more rapid and greater initial weight loss has been associated with lower body weight at the end of long-term follow-up (9,10). A meta-analysis of randomized, controlled trials that compared rapid weight loss (achieved with very-low-energy diets) with slower

weight loss (achieved with low-energy diets — i.e., 800 to 1200 kcal per day) at the end of short- term follow-up (<1 yr) and long-term follow-up (≥1 year) showed that, despite the association of very-low-energy diets with significantly greater weight loss at the end of short-term follow-up (16.1% of body weight lost, vs. 9.7% with low- energy diets), there was no significant difference between the very-low-energy diets and low-energy diets with respect to weight loss at the end of long-term follow-up (10). Although it is not clear why some obese persons have a greater initial weight loss than others do, a recommendation to lose weight more slowly might interfere with the ultimate success of weight-loss efforts.

Citationerne de bruger er for nr 9 Astrups eget narrative review fra Obesity Reviews i 2000 (Astrup et al 2000) og for nr 10 et interventionsstudie, hvor man har sat folk til at sigte efter at tabe 450 g/uge, hvor de så efter den første måned blev puttet i tre forskellige grupper, alt efter om de var hurtige, mellem eller langsomme vægttabere (tabere klinger lidt negativt). Hvor man så kunne vise dem der tabte sig hurtigt i den første måned også var dem havde tabt sig mest efter et år (Nackers et al, 2010).

Afmontering af afmonteringen ;o)

Og det er fuldstændigt rigtigt at det ser ud til at være tilfældet, men hvad er det, man kan udlede af den observation? At de der er bedst til at tabe sig (efter 3 måneder), er de der er bedst til at tabe sig (efter 2 år). Hvad er det der gør, at nogen taber sig mere end andre? At de har bedre biologiske eller psykokologiske forudsætninger for at tabe sig, er jo en kvalitet der er tilstede både efter et år og efter en måned. Så det man kan bruge disse studier til, er at sige “hvis du har tabt dig meget efter en måned, er der også større sandsynlighed for, at du har tabt dig meget efter et år eller to.” Det kan til gengæld IKKE bruges til at sige “hvis du gerne vil tabe dig meget om et år, skal du satse på at tabe så meget som muligt den første måned”, som blandt andre den smukke hr. Bitz har sagt flere gange. Et udsagn som dette kræver en anden type dokumentation, nemlig studier hvor man udsætter folk for flere forskellige interventioner (f.eks. intenderede vægttab på 300, 600 og 900 g/uge) og så undersøger langtidseffekterne, altså såkaldte komparative interventionsstudier. Dem er der desværre ret langt mellem….

Men hvis du læser uddraget, hvor de behandler myte 3 ovenover, vil du se at de omtaler en metanalyse, der beskriver denne problemstilling, men referencen til det skal man desværre helt ind i det supplerende materiale for at finde, selvom det faktisk er den eneste reference, der for alvor behandler spørgsmålet afsnittet handler om, nemlig denne metaanalyse fra 2006 (Tsai et al, 2006). I en metaanalyse forsøger man at lave en matematisk analyse af en større gruppe studier, hvilket øger deres statistiske værdi, og i dette tilfælde har man så forsøgt at lave metaanalysen så den sammenføjer de studier der er laver hvor man sammenligner effekten af Very-Low Calorie Diets (VLCDs) (under 800 kcal/dag, i praksis pulverkure som Nupo) med Low Calorie Diets (LCDs (800-1800 kcal/dag). Ikke overraskende finder man i metaanalysen, at det gennemsnitlige vægttab på kort sigt ikke er overraskende er større med VLCD end for LCD, mens i det lange løb (1.9 +/- 1.6 år) er der ingen forskel på vægttabet imellem grupperne (6.3 +/- 1.3% for VLCD og 5.0 +/- 4.0% for LCD). Det kan godt være, at det bare er mig, men hvis man kan opnå det samme vægttab i det lange løb med en væsentligt mildere intervention, så taler denne metaanalyse da klart FOR brugen af mildere interventioner, da den dokumenterer et klart bedre cost/benefit forhold. Derudover skal man huske på at når man gennemgår vægttab er målet for det meste et vægttab for resten af livet og ikke kun små to år. Når man i den omtalte metaanalyse kan se at folk med VLCD’er har tabt (meget) mere end LCD’er efter kort tid og ikke har tabt mere efter cirka 2 år, må det jo betyde at folkene på VLCD’er har taget mere på op til det sene opfølgningstidspunkt. Spørgsmålet er hvad der ville ske hvis man kunne se en opfølgning endnu senere… Når man nærlæser metaanalysen vil man også se at de fleste af studierne der indgår har et langtids follow-up på 2, mens et enkelt af dem har et langtids follow-up. på 6 år! Sjovt nok så viser lige præcis dette studie en klar fordel til LCD diæter, men det er med langt færre forsøgspersoner så dets vægt i meta analyser bliver ikke så høj. Stadigvæk peger det stærkt imod de udsagn som der fremsættes i NEJM artiklen.

Desværre er vægttabsforskningen sådan indrettet, at man i højere grad betragter størrelsen af vægttab som et succeskriterie, end graden af fastholdelse af livsstilsændring.  Hvis man i højere grad brugte fastholdelsesgraden af adfærdsændringer som succeskriterie, er jeg også ret sikker på at de mildere interventioner ville “vinde”. Så måske er spørgsmålet hvilken type intervention der er den “bedste” vurderet på baggrund af flere og mere relevante faktorer end bare vægttab (og hvis man endelig skal kigge på vægttabet er det måske bedre at kigge på hvad der sker efter endnu længere tid end efter to år), for gør man det, når man frem til samme slutning som sundhedsstyrelsen og de samtlige personer jeg kender der beskæftiger sig med praktisk, personlig kostvejledning, akademiske eller ej.

Så for at vende tilbage til indledningen, var det måske Arne Astrup, der skulle overveje om kognitiv dissonans forhindrer ham i at indse at pulverkure (=de indledningsvist store vægttab han er så glad for) måske ikke er bedre end mere moderate interventioner og i virkeligheden repræsenterer et langt dårligere cost/benefit forhold og en dårligere sandsynlighed for fostholdelse i det lange løb.

Jeg vil også gerne skrive noget om myte nr. 2 og 4, men det tror jeg jeg gemmer til det næste indlæg… ;o)

Gå videre til part II her, for den næste del af kritikken!

Referencer

Casazza, K., Fontaine, K. R., Astrup, A., Birch, L. L., Brown, A. W., Bohan Brown, M. M., et al. (2013). Myths, Presumptions, and Facts about Obesity. The New England Journal of Medicine, 368(5), 446–454. doi:10.1056/NEJMsa1208051

Astrup, A., & Rössner, S. (2000). Lessons from obesity management programmes: greater initial weight loss improves long-term maintenance. Obesity Reviews : an Official Journal of the International Association for the Study of Obesity, 1(1), 17–19.

Nackers, L. M., Ross, K. M., & Perri, M. G. (2010). The association between rate of initial weight loss and long-term success in obesity treatment: does slow and steady win the race? International Journal of Behavioral Medicine, 17(3), 161–167. doi:10.1007/s12529-010-9092-y

Tsai, A.G., & Wadden, T. A. (2006). The Evolution of Very-Low-Calorie Diets: An Update and Meta-analysis*. Obesity, 14(8), 1283–1293. doi:10.1038/oby.2006.146