Er mælk farligt? (Mælkekatastrofering i dagbladene – jeg græmmes)

“Nu er den gaal igen”, fristes man til at råbe ud over byen, som en anden Gintberg fra elfenbenstårnet. Man bør dog nok spørge, om det er mediernes håndtering af videnskabelige nyheder eller selve nyhederne, den er gal med. Et nyt svensk befolkningsstudie publiceret i British Medical Journal (BMJ) (Michaelsson et al, 2014) har fundet en sammenhæng imellem et højt indtag af mælk og en øget dødelighed, og altså endnu engang rejst spørgsmålet “er mælk farligt?”. Ligesom alle andre ting, der potentielt kan forestilles at være UHHH FARLIGE, bliver det gjort til genstand for katastrofering i medierne i et forsøg på at score sig nogle billige klik. Der er dog flere grunde til liiiige at klappe hesten og nyde et glas sødmælk og en porter, før du i afmagt over verdens utålelige farlighed dolker dig selv til døde med en konisk klump frossen urin.

Hvad er det nye i BMJ-artiklen?

I studiet har man undersøgt to store svenske kohorter, hhv. “Swedish Mammography Cohort” med ca. 39000 kvinder og “Cohort of Swedish Men” med cirka 45000 mænd. I studiet finder de en 2.2 gange så stor aldersjusteret dødelighed blandt de kvinder, der drak 3 glas mælk om dagen eller mere, i forhold til de kvinder, der drak 1 glas eller mindre, altså en stigning i dødsrisiko år for år på 120%. I mændene fandtes der ikke en signifikant forskel imellem de forskellige indtag (kun en 13% øget dødelighed, imod de 120% hos kvinderne.

Når de kiggede på frakturrisiko, var det højeste indtag af mælk (+3 glas/dag), forbundet med en 16% øget risiko for frakturer generelt og 76% øget risiko for hoftefrakturer. De tilsvarende tal for mænd i dette studie var 1% og 2%. Når de kiggede på indtag af ost og yoghurt, fandt de de positive virkninger på dødelighed og fraktur-risiko, vi er vant til at se fra andre studier.

all-cause dødelig

all-cause dødelighed fordelt over forskellige indtag af mælk. De afgørende tal ift. mediebevågenheden er markeret med en rød firkant

Hvad er det med befolkningsstudier?

Befolkningsstudier er generelt baseret på, at man først laver en undersøgelse af en større gruppe mennesker, og derefter sammenkæder resultaterne fra denne undersøgelse med nogle definerede målepunkter/outcomes over en tidsperiode efter, eller undertiden, før denne undersøgelse. Disse outcomes er ofte dødelighed “dør personen? ja/nej” (all-cause mortality), “hvad døde han/hun/hen (det er jo fra sverige) af?” (mortality by disease).

Undersøgelserne er oftest i form af spørgeskemaundersøgelser, muligvis suppleret af en klinisk undersøgelse. Disse undersøgelser bliver nogle gange gentaget over den periode, hvor man observerer folk. I mange befolkningsstudier indgår der en validering af spørgeskemaundersøgelsen, for at måle graden af fejlrapportering.

Dét, som befolkningsstudier kan, er at fortælle noget om sammenhænge imellem adfærd og sundhedsmæssige resultater, f.eks. risikoen for at dø eller få en bestemt sygdom. De kan sige, at hvis man har den og den adfærd, så har man så meget forøget risiko for f.eks. at dø i forhold til én med en anden defineret adfærd i forhold til en anden gruppe. De kan i sagens natur ikke sige noget om kausalitet, altså at “X” adfærdsfaktor forårsager “Y” sundhedseffekt. Det er dog ikke det samme som “X” ikke kan forårsage “Y”, blot at man ikke kan bevise det med et befolkningsstudie. Skal man bevise det, er man nødt til at bruge en anden type forsøg og allerhelst et blændet, randomiseret interventionsstudie (“Randomized Controlled Trial”, RCT).

Hvilken kontekst skal det nye studie læses i?

Sagen er den, at hvis man laver søgninger i den videnskabelige litteratur på f.eks.:

milk intake OR dairy intake AND mortality OR fracture

så vil der dukke en lang række studier op, hvor nogle viser sammenhænge, der indikerer, at mælkeindtag har en gunstig effekt på sundheden, nogle der indikerer, at det ingen effekt har på sundheden og endelig nogle, der viser, at det har en negativ effekt på sundheden. Dette tilsyneladende misforhold bliver ofte rapporteret som kontroversielt i medierne og af samme grund vender mange lægfolk forskningen ryggen. For det giver jo ikke mening, at mælk både kan være forbundet med en øget og en sænket dødelighed samtidig, vel?!? Der kan være mange årsager til de forskelligartede videnskabelige fund:

  • Mælken kan være af forskellige beskaffenhed i forskellige lande. F.eks. booster man mælkeproduktionen i USA med væksthormon, hvilket måske kan spille en rolle ift. mælkens sundhedseffekter. Der er også nationale forskelle i græsningsfrekvens i kvægbrug, hvilket igen påvirker mælken.
  • Der kan være genetiske polymorfismer, der gør, at det er sundt for nogle og usundt for andre (ved jeg ikke om er fundet for mælkeprodukter endnu).
  • Forskellige typer af mælkeprodukter kan have forskellige typer effekter og indtaget af de forskellige typer kan være forskellige lande imellem. F.eks. er der ret solid evidens for, at syrnede og gærede mælkeprodukter netto har en god effekt på sundheden, mens det er mere mudret for almindelig flydende mælk.
  • Studierne kan have inkluderet befolkningsgrupper, der ikke er repræsentative for hele befolkningen. Hvis man f.eks. inkluderer folk med sygdomme, der gør dem særlige modtagelige for sundhedseffekterne af bestemt typer adfærd, kan det skævvride fundene.
  • Der kan være systematiske fejl i de svar, der bliver givet i spørgeskemaerne (over- eller underrapportering finder næsten altid sted).
  • Der kan være confoundere, altså andre forklarende variable, der giver ophav til tilsyneladende effekter på sundheden, men som altså i virkeligeheden skyldes noget andet. F.eks. ved man, at noget af sammenhængen imellem grøntsagsindtag og dødelighed forsvinder, når man justerer for uddannelse og indkomst, fordi man ved, at folk, der har længere uddannelser og højere indkomster, spiser flere grøntsager. Justerede man ikke for det, ville grøntsager se sundere ud, end de i virkeligheden er. I det statistiske arbejde med befolkningsundersøgelser er den kompensation for confoundere en stor del af arbejdet, men spørgsmålet er altid, om man kan justere for alting og om dét, som man ikke har fået med (i denne justering) kan vride resultaterne?

“Hvis der er alle de her usikkerheder, hvorfor så overhovedet spilde tid på befolkningsstudier?”, tænker du måske. Jo, for det første tillader befolkningsstudierne, at man kan undersøge rigtigt mange af de her sammenhænge på een gang. Så kan man bagefter teste om sammenhængen rent faktisk var en kausalitet ved hjælp af en RCT (“X” forårsagede rent faktisk “Y”). Befolkningsstudierne kan altså være hypotesedannende for interventionsforsøg.

Derudover, så er det simpelthen ikke alle ting, man kan undersøge i interventionsforsøg. Hvis man forstiller sig, at en bestemt adfærd, f.eks. at pille bussemænd, øgede dødeligheden med 10% over en 25 års periode, så ville det være næsten umuligt at designe et tilfredsstillende forsøg, der kunne teste hypotesen ordentligt. I praksis ville det betyde, at man skulle inkludere 1,000-vis af personer og randomisere dem til at pille bussemænd eller ej (randomisere betyder, at man fordeler dem, så de gennemsnitligt set er ens, i forhold til relevante træk, i begge grupper. Herefter skulle man lade dem følge interventionen i temmeligt lang tid, før en effekt kunne vise sig. Det ville simpelthen være urealistisk, dét burde være tydeligt for de fleste.

Så for en lang række forbindelser imellem adfærd og sundheds-outcomes, hænger vi på befolkningsstudier. Dét, som man skal gøre istedet for at hænge sig for hårdt i om det ene eller andet studie har “Ret”, er at se fundene fra alle studierne som et spektrum af observationer. Og ja, selvfølgelig er nogle af studierne “bedre” end andre og dermed mere troværdige, ingen tvivl om det, men det kan være svært at gennemskue, hvad graden af troværdighed er for de enkelte studier. Og jeg kan sagtens forstå, at det er en fuldstændigt urealistisk opgave for lægfolk, men så må det jo være op til fagfolkene at lave denne sondren. Et af de steder man kan få hjælp til at få overblik over dette spektrum er ved brugen af systematisk reviews og metaanalyser.

I begge disser typer videnskabelige arbejder laver man systematisk, veldefinerede søgninger (man vælger altså ikke artikler udfra deres fund, men om de dukker op i forbindelse med bestemte søgeord). En søgning, som den jeg gav et eksempel på ovenover, kunne sagtens være udgangspunkt for et systematisk review eller en metaanalyse. I et systematisk review analyserer man så resultaterne og i en metaanalyse forsøger man også at regne dem sammen, altså at lave et slags gennemsnit imellem studierne, som er justeret for studiets kvalitet, størrelse og effektstørrelse. Denne teknik er bestemt ikke perfekt og tillader også fejl, men det er alt andet lige det bedste vi har at byde på i forhold til at lave kondenserede vdenskabelige arbejder, der kan hjælpe med at tegne Det Store Billede. Og det skal selvfølgelig siges, at eftersom der løbende strømmer ny viden til, kan konklusioner fra metaanalyser sagtens ændre sig med tiden

Hvad tænker Anders/Kropblog.dk om BMJ studiet?

Jeg har svært ved at påpege nogle invaliderende mangler ved studiet. Jeg hæfter mig ved, at man ikke har forsøgt at validere spørgeskemaundersøgelsen, som de har indhentet oplysninger om kost med. I de oplysninger de selv har angivet om deres kost fremgår det, at dem, der drikker 3 glas mælk om dagen eller mere, har et ligevægtsenergiforbrug, der er 500 kcal/dag højere for gruppen, der drak mest mælk (3+ glas/dag), end dem, der drak mindst mælk (<1 glas/dag). Det tilsvarende tal var 600 kcal i kohorten med mænd. Denne forskel var tilstede, selvom den gennemsnitlige vægt i kohorterne var ens og den selvrapporterede fysiske aktivitet var ens. Det indikerer, at der ihvertfald er et eller andet problem med spørgeskemaundersøgelsen, men det er jo ikke det samme som, at det slet ikke kan bruges.

Et mere presserende problem er den voldsomme forskel de finder imellem kohorten med kvinder og kohorten med mænd. Ifølge det svenske studie er det altså forbundet med en voldsomt forkortet forventet levetid at drikke meget mælk for kvinder, mens det ingen forskel gør for mænd. Det er et resultat, som dels stemmer dårligt overens med, hvordan risikofaktorer normalt fordeler sig på kønnene og noget, der undsiger sig en biologisk forklaring, jeg lige kan komme på.

Men hvad siger metaanalyserne så om det her?

Den nyeste og største metaanalyse jeg lige kunne finde, der undersøger sammenhængen imellem indtag af mælke og dødelighed (Soedamah-Muthu et al 2011), (iøvrigt fra den mælkekritiske Walter Willetts gruppe), har følgende at sige:

Background: The consumption of dairy products may influence the risk of cardiovascular disease (CVD) and total mortality, but con- flicting findings have been reported.
Objective: The objective was to examine the associations of milk, total dairy products, and high- and low-fat dairy intakes with the risk of CVD [including coronary heart disease (CHD) and stroke] and total mortality.
Design: PubMed, EMBASE, and SCOPUS were searched for ar- ticles published up to February 2010. Of .5000 titles evaluated, 17 met the inclusion criteria, all of which were original prospective cohort studies. Random-effects meta-analyses were performed with summarized dose-response data. Milk as the main dairy product was pooled in these analyses.
Results: In 17 prospective studies, there were 2283 CVD, 4391 CHD, 15,554 stroke, and 23,949 mortality cases. A modest inverse association was found between milk intake and risk of overall CVD [4 studies; relative risk (RR): 0.94 per 200 mL/d; 95% CI: 0.89, 0.99]. Milk intake was not associated with risk of CHD (6 studies; RR: 1.00; 95% CI: 0.96, 1.04), stroke (6 studies; RR: 0.87; 95% CI: 0.72, 1.05), or total mortality (8 studies; RR per 200 mL/d: 0.99; 95% CI: 0.95, 1.03). Limited studies of the association of total dairy products and of total high-fat and total low-fat dairy products (per 200 g/d) with CHD showed no significant associations.

Conclusion: This dose-response meta-analysis of prospective stud- ies indicates that milk intake is not associated with total mortality but may be inversely associated with overall CVD risk; however, these findings are based on limited numbers.

Og den tilsvarende nyeste (og største) metaanalyse, der undersøger forekomsten imellem mælkeindtag og fraktur risiko (Bischoff et al, 2011) har dette at sige:

ABSTRACT

Milk contains calcium, phosphorus, and protein and is fortified with vitamin D in the United States. All these ingredients may improve bone health. However, the potential benefit of milk on hip fracture prevention is not well established. The objective of this study was to assess the association of milk intake with risk of hip fracture based on a meta-analysis of cohort studies in middle-aged or older men and women. Data sources for this study were English and non-English publications via Medline (Ovid, PubMed) and EMBASE search up to June 2010, experts in the field, and reference lists. The idea was to compare prospective cohort studies on the same scale so that we could calculate the relative risk (RR) of hip fracture per glass of milk intake daily (approximately 300 mg calcium per glass of milk). Pooled analyses were based on random effects models. The data were extracted by two independent observers. The results show that in women (6 studies, 195,102 women, 3574 hip fractures), there was no overall association between total milk intake and hip fracture risk (pooled RR per glass of milk per day 1⁄4 0.99; 95% confidence interval [CI] 0.96–1.02; Q-test p 1⁄4 .37). In men (3 studies, 75,149 men, 195 hip fractures), the pooled RR per daily glass of milk was 0.91 (95% CI 0.81–1.01). Our conclusion is that in our meta-analysis of cohort studies, there was no overall association between milk intake and hip fracture risk in women but that more data are needed in men. ß 2011 American Society for Bone and Mineral Research.

Så the bottom line er, slå kold mælk i blodet. I et lidt større perspektiv er der indtil videre flere studier, der siger, at mælk ikke er farligt eller ligefrem gavnligt, end det modsatte.

Og skal jeg være lidt grov (hvad jeg absolut intet problem har med), så synes jeg, at dette ville klæde de forskellige medier at tage denne kontekst med i formidlingen af denne type forskningsnyheder. Om ikke andet, så kan de da finde en fagperson at tage med på råd, så vedkommende kan give dem denne kontekst. Én ting er, at de bruger latterligt sensationalistiske overskrifter, men når de så først har fanget folk og scoret deres klik, hvad skade kan det så gøre at forsøge at holde lidt saglighed i formidlingen?

Far er sgu skuffet.

Referencer

Michaëlsson, K., Wolk, A., Langenskiöld, S., Basu, S., Warensjö Lemming, E., Melhus, H., & Byberg, L. (2014). Milk intake and risk of mortality and fractures in women and men: cohort studies. Bmj, 349(oct27 1), g6015–g6015. doi:10.1136/bmj.g6015

Soedamah-Muthu, S. S., Ding, E. L., Al-Delaimy, W. K., Hu, F. B., Engberink, M. F., Willett, W. C., & Geleijnse, J. M. (2011). Milk and dairy consumption and incidence of cardiovascular diseases and all-cause mortality: dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr, 93(1), 158–171. doi:10.3945/ajcn.2010.29866

Bischoff-Ferrari, H. A., Dawson-Hughes, B., Baron, J. A., Kanis, J. A., Orav, E. J., Staehelin, H. B., et al. (2011). Milk intake and risk of hip fracture in men and women: a meta-analysis of prospective cohort studies. J Bone Miner Res, 26(4), 833–839. doi:10.1002/jbmr.279

8 Comments

  1. Jeppe den 4. november 2014 kl. 9:11

    Spot on, Anders. Jeg arbejder selv for en af de store aviser og må også sige, at jeg græmmede mig, da jeg så nogle af artiklerne.

    Artikler som dem er netop grunden til, at jeg var valgt at droppe ideen om at lave sundhedsjournalistik.

    • incognitodk den 4. november 2014 kl. 9:27

      haha.. men er det bedre i andre fagområder?

      Anders

      • Claus den 4. november 2014 kl. 16:49

        Se, dét er jo altid et interessant spørgsmål, der dukker op, når man ser, hvor elendigt et stofområde, man selv kender til, bliver behandlet i medierne … 🙂

  2. wynn den 4. november 2014 kl. 12:34

    "Én ting er at de bruger latterligt sensationalistiske overskrifter, men når de så først har fanget folk og scoret deres klik, hvad skade kan det så gøre at forsøge at holde lidt saglighed i formidlingen?"

    Den kommentar er utroligt rammende.

    Tak for indlægget.

  3. Django den 23. januar 2015 kl. 0:20

    Men Lene Hansson siger jo, at det er farligt. Og hun er så klog. Så er det ikke bedst at lytte til hende måske ? (Jeps, var lige ved at brække mig da jeg skrev det :))

    Fra BT (http://www.bt.dk/lene-hansson/lene-hansson-maelk-oeger-din-doedsrisiko):

    "Et af de helt store spørgsmål i min kostklinik, er kalk og mælkeindtag. For et par måneder siden, kom der en ny stor officiel undersøgelse omkring mælk frem. Den blev gengivet i flere medier, og det var ikke helt det, vi er vant til at læse. Et nyt stort svensk forskningsprojekt viser nemlig, at dødeligheden øges for hvert glas mælk man som voksen indtager.
    Jeg har de seneste 30 år ikke drukket mælk, fordi der i årenes løb har være flere andre undersøgelse, der har vist at mælk ikke gør noget godt for knoglerne – men faktisk er medvirkende til at øge risikoen for knoglebrud.
    Jeg har flere gang fået brev fra mejeriforeningen med trusler om injuriesager, fordi jeg har skrevet og sagt, at mælk ikke nødvendigvis er sundt. Nu er der endelig en undersøgelse, der understøtter, at mælk ikke styrker knoglerne og ikke øger din sundhed. Forskere fra Uppsala Universitet i Sverige har fundet en negativ sammenhæng mellem risikoen for at dø af hjerte-/karsygdomme og antallet af glas mælk en person drikker dagligt.
    Prøv at spørge dig selv, hvorfor mennesket er det eneste pattedyr, der patter på en ko resten af livet – når de er færdige hos mor? Andre pattedyr bliver vænnet fra deres moders mælk, når tiden er inde – de sutter ikke videre på en ko. Mælkeprodukter er en stor og indbringende industri, og man kan let lade sig overbevise, da reklamer har stor magt.
    Kigger vi på kvindens mælk og komælk, kan man se at der i komælk er 3-4 gange så meget kalk, som i den kvinden giver sit barn. Det er klart, for en kalv skal vokse sig til 300 kilo på bare 9-12 måneder. Det skal menneskebabyer jo altså ikke.
    I Danmark har vi ”De officielle kostråd”, hvor det netop anbefales at drikke mælk hver dag. Jeg undrer mig over, at det stadig står der. Rådene har været lavet om igen og igen, men hvornår den gamle "sandhed" om mælk bliver lavet om er uvist. Som forbruger må vi så bruge vores egen sunde fornuft.
    Fakta er, at forskere ved Uppsala Universitet hævder, at de har fundet en sammenhæng mellem indtagelsen af mælk og en øget dødelighed gennem omfattende undersøgelser og prøveudtagning. Undersøgelsen, der er offentliggjort i det medicinske tidsskrift British Medical Journal, omfatter 106.000 personer. Forskerne fulgte 61.000 kvinder og 45.000 mænd fra Uppsala, Västmanland og Örebro. De undersøgte personer har i 1980'erne og 1990'erne udfyldt spørgeskemaer om kost og livsstil. Testpersonerne har blandt andet svaret på, hvor meget og hvor ofte de spiste og drak af 96 forskellige fødevarer – herunder mælk.
    Blandt de ældre personer i projektet undersøgte man efterfølgende, om der var nogen forbindelse med dødelighed og knoglebrud, afhængigt af hvor meget mælk deltagerne havde indtaget. Efter at have fulgt undersøgelsens deltagere i mere end 20 år, var en fjerdedel af kvinderne døde, og 17.000 havde haft forskellige former for knoglebrud. Efter 11 år var 10.000 mænd døde og 5.000 mænd havde haft et knoglebrud. Disse tal blev derefter sammenlignet med forbruget af mælk.
    Professor Karl Michaelsson udtalte sig til STV; ”Hvad vi så, var, at et højt indtag af mælk gav højere risiko for både at dø tidligere, og også en øget risiko for knoglebrud, hvis de drak store mængder mælk. Mænd havde også en øget risiko for at dø af mælk, men hos mændene så vi ingen sammenhæng, når det drejede sig om risikoen for knoglebrud”.
    For hvert glas mælk en kvinde drak dagligt, forøgede hun sind dødsrisiko med 15%, for en mand blev dødsrisikoen øget med 3%. Desuden var det 60 procent mere almindeligt for en kvinde, der drak tre glas mælk eller mere dagligt at blive ramt af hoftebrud sammenlignet med kvinder, der drak mindre end et glas om dagen.
    Så måske du skal overveje, om du skal fortsætte med at drikke din mælk."

    • incognitodk den 25. januar 2015 kl. 18:54

      Lene Hansson er vist bare Lene Hansson. Hun har efterhånden kørt sig selv så langt ud på et sidespor at man skal have levet i en atom bunker for ikke at have fattet at hun er en værre bandit.
      Anders

  4. Sportsmand den 9. september 2015 kl. 16:21
    • incognitodk den 16. september 2015 kl. 10:19

      Hej. Jeg ved ikke rigtigt hvad jeg skal bruge et oplæg med et link og intet andet til. Det er dårligt nok en kommentar. Og endda til en blog/forfatter, som kun bruger den dokumentation der passer ham og intet af dén, der går ham imod…. sløjt. sløjt med sløj på.

      Anders

Leave a Reply Cancel Reply